新竹縣橫山鄉衛生所新竹縣橫山鄉衛生所

出生年月日 (必填)

民國年月日(範例：921231)

單行文字

身分證字號 (必填)

單行文字

連絡電話 (必填)

單行文字

是否為三個月內新冠肺炎確診者 (必填)

• 是

• 否

接種劑次 (必填)

• 第1劑

• 第2劑(間隔4週)

• 第一次追加劑，第3劑(間隔12週)

• 第二次追加劑，第4劑(50歲以上民眾及部分對象開放，間隔3個月)

請勾選欲參加的場次： 本活動最多報名 1場

112年4月21日(五)-上午11點到12點 活動時間：112-04-21 11:00:00 ~112-04-21 12:00:00 (不限制人數)

112年4月22日(六)-上午9點到11點 活動時間：112-04-22 09:00:00 ~112-04-22 11:00:00 (不限制人數)

112年4月24日(一)-上午11點到12點 活動時間：112-04-24 11:00:00 ~112-04-24 12:00:00 (不限制人數)

112年4月25日(二)-上午11點到12點 活動時間：112-04-25 11:00:00 ~112-04-25 12:00:00 (不限制人數)

112年4月26日(三)-下午2點30分到3點30分 活動時間：112-04-26 14:30:00 ~112-04-26 15:30:00 (不限制人數)