新竹縣橫山鄉衛生所-線上報名

姓名 (必填)

出生民國年月日 (必填)

範例:1060527

身分證字號 (必填)

是否為三個月內新冠肺炎確診者 (必填)

【確診者】，建議自確診日或發病日起【至少間隔3個月】後，再接種疫苗

接種劑次 (必填)

已完成2劑基礎劑，且與上一劑間隔至少12週(84天)

就讀學校(幼兒園)名稱/年級/班別 (必填)

範例:橫山國小一年甲班
範例:平安幼兒園健康班

聯絡手機電話 (必填)

Email

112年4月21日(五)-上午11點到12點活動時間：112-04-21 11:00:00 ~112-04-21 12:00:00 (不限制人數)

112年4月22日(六)-上午9點到11點活動時間：112-04-22 09:00:00 ~112-04-22 11:00:00 (不限制人數)

112年4月24日(一)-上午11點到12點活動時間：112-04-24 11:00:00 ~112-04-24 12:00:00 (不限制人數)

112年4月25日(二)-上午11點到12點活動時間：112-04-25 11:00:00 ~112-04-25 12:00:00 (不限制人數)

112年4月26日(三)-下午2點30分到3點30分活動時間：112-04-26 14:30:00 ~112-04-26 15:30:00 (不限制人數)

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