新竹縣橫山鄉衛生所新竹縣橫山鄉衛生所

出生民國年月日 (必填)

單行文字

身分證字號 (必填)

單行文字

聯絡手機電話 (必填)

單行文字

是否為三個月內新冠肺炎確診者 (必填)

• 是

• 否

欲接種劑次 (必填)

• 第一劑

• 第二劑(與第一劑間隔滿3個月)

• 追加劑(與第二劑間隔滿3個月)

Email

單行文字

請勾選欲參加的場次：

112年4月21日(五)-上午11點到12點 活動時間：112-04-21 11:00:00 ~112-04-21 12:00:00 (不限制人數)

112年4月22日(六)-上午9點到11點 活動時間：112-04-22 09:00:00 ~112-04-22 11:00:00 (不限制人數)

112年4月24日(一)-上午11點到12點 活動時間：112-04-24 11:00:00 ~112-04-24 12:00:00 (不限制人數)

112年4月25日(二)-上午11點到12點 活動時間：112-04-25 11:00:00 ~112-04-25 12:00:00 (不限制人數)

112年4月26日(三)-下午2點30分到3點30分 活動時間：112-04-26 14:30:00 ~112-04-26 15:30:00 (不限制人數)