新竹縣橫山鄉衛生所新竹縣橫山鄉衛生所

出生年月日 (必填)

民國年月日(範例：921231)

單行文字

身分證字號 (必填)

單行文字

連絡電話 (必填)

單行文字

是否為三個月內新冠肺炎確診者 (必填)

• 是

• 否

接種劑次 (必填)

追加劑與上一劑間隔需12周(84天)
※ 滿6歲至11歲兒童作為追加劑

• 第一次追加劑

請勾選欲參加的場次： 本活動最多報名 1場

112年4月6日(三)-下午2點30分到3點30分 活動時間：112-04-06 14:30:00 ~112-04-06 15:30:00 (不限制人數)

112年4月11日(二)-下午2點30分到3點30分 活動時間：111-04-11 14:30:00 ~112-04-11 15:30:00 (不限制人數)

112年4月15日(六)-上午9點到11點 活動時間：111-04-15 09:00:00 ~112-04-15 11:00:00 (不限制人數)